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医学抗凝药物合理应用PPT培训课件

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抗凝药物合理 应用 血栓形成机制 (动脉 - 高流速、静脉 - 低流速) 动 血流 脉 TM 血小板 PGI2 静 血小板 脉 血流 凝血系统 血栓形成是很多疾病的重要环节 DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE) 静脉 肺动脉栓塞 (PE) ? 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 ? 大多数血凝块为深静脉血栓 深静脉血栓 (DVT) ? 是下肢深静脉中形成的血栓 ? 风险因素包括: ? 血管损伤 ? 血流淤滞 ? *高凝状态 动脉 卒中 ? 房颤(AF)可引起血栓形成,然 后移行到脑部 ? AF 使发生中卒中的风险上升 急性冠脉综合症 急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定 性心绞痛以及心梗MI – 凝血系统激活参与此过程 传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 内源性途径 XIIa 外源性途径 VIIa 组织因子 XIa IXa VIIIa Xa Va 纤维蛋白原 Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 IIa 纤维蛋白 抗凝药物 1930s 普通肝素 1940s 华法林 1980s 低分子量肝素 1990s 静脉直接 凝血酶抑制剂 2002 静脉间接 Xa抑制剂 2004 口服直接 凝血酶抑制剂 2008 口服直接 Xa抑制剂 IIa ATIII + Xa IIa Xa ATIII + Xa + IIa II, VII, IX, X (Xa > IIa) (Protein C,S) ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio) 常见抗凝药物 VK拮抗剂 间接 肝素类 低分子肝素类 多靶点 口服 磺达肝癸钠 非口服 单靶点 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群酯 重组水蛭素 比伐卢定 阿加曲班 直接 肝素类抗凝机制 内源性凝血途径 XIIa XIa 肝素 抗凝血酶III IXa Xa 外源性凝血途径 VIIa 组织因子 纤维蛋白原 Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 IIa 纤维蛋白 肝素类抗凝机制 内源性凝血途径 XIIa XIa 戊糖 IXa 抗凝血酶III 纤维蛋白原 Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 Xa IIa 外源性凝血途径 VIIa 组织因子 纤维蛋白 肝素类抗凝药物的作用机制示意图 普通肝素 *均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素(LMDH) *均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性 戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性 ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 肝素类的药效学特征 特征 普通肝素 分子量 15kDa 抗因子Ⅹa/Ⅱa 与血小板结合能力 与血浆蛋白结合能力 鱼精蛋白解救作用 临床监测 1:1 强 强 显效 需要 LMWH 4~6.5kDa 2~4:1 弱 弱 作用不明显 一般不需要 磺达肝癸钠 1.7kDa 只作用于Ⅹa 极弱 极弱 无 不需要 苏定冯,陈丰原。心血管药理学。北京:人民卫生出版社,2010:522 肝素类的药动学特征 商品名 药品名称 规格 抗Xa/IIa T1/2 作用持续 比值 (h) 时间 克赛 肝素钠 依诺肝素钠 2ml:12500U 0.6ml:6000AxaIU 1:1 4:1 1 3~4 3~5 10~24 速碧林 低分子肝素钙 0.4ml:4100AXaIU 2~4:1 3~4 10~24 齐征 安卓 低分子肝素钠 磺达肝癸钠 0.4ml:5000IU 0.5ml∶2.5mg 2~4:1 3.5 10~24 — 17 ? 不同的商品制剂其生产工艺不同,抗Ⅹa活 性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点 不同,因此使用时剂量及疗程应参见药品 说明书,且不同类别的低分子肝素不等效 ,同一疗程中不能互换! 华法林作用机制 内源性凝血途径 XIIa XIa 外源性凝血途径 ? VIIa 组织因子 华法林 IXa Xa 纤维蛋白原 Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 IIa 纤维蛋白 华法林作用机制 华法林药学特征 达峰时间(h) 血浆蛋白结合率(%) 半衰期(h) 代谢 排泄 48~72 98~99 10~60 肝脏(CYP2C9) 肾脏 起效缓慢? 治疗窗窄? 与众多药物存在 相互作用;受肝 脏代谢酶的基因 多态性影响? 华法林的用法用量 ? 预防及治疗:口服第1~3天3~4mg(年老 体弱及糖尿病患者半量即可),3天后可给 维持量每天2.5~5mg(可参考凝血时间调 整剂量使INR值达2~3) 对已合成的凝血因子无对抗作用,需待其耗竭后, 才能发挥作用,故起效缓慢,用药初期可与肝素 类并用。 华法林临床应用特点 优势: 服用方便 疗效确定 价格低廉 不足: 需频繁监测INR 影响因素多 依从性差 . 新型口服抗凝药(NOACs)作用机制 单靶点(II a or Xa) 口服IIa因子抑制剂 达比加群(Dabigatran) TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va Xa II 口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 (Rivaroxaban) 阿哌沙班(Apix



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